様式第８号（第１３条関係）

手話通訳・要約筆記依頼書
年　　　月　　　日

　　 様

長与町長　　　　　　　　　　　　

下記のとおり手話通訳・要約筆記を依頼します。

記
申請者	氏　名		
	ＦＡＸ・電話		
派遣日時	時　　　　分から　
　年　　　月　　　日（　　　）　　　　　　　　　　　　　
時　　　　分まで　	
派遣場所
(待合わせ場所）	名　称		
	所在地		
	ＦＡＸ・電話		
	待ち合せ時間	　　　　　　　時　　　　分	
派遣対象の聴覚障害者等		
派 遣 内 容		
そ の 他