様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　証　　　　票

　　　写真　　　　　　　所　属
　　　　　　　　　　　　職　名
　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　生年月日

　上記の者は、長崎県青少年保護育成条例（昭和５３年長崎県条例第１７号）第２１条に規定する立入調査の権限を有する者である。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　長与町長　　　　　　　　　㊞　　	

（裏）
　　　　　　　【長崎県少年保護育成条例抜粋】　　　　　　　　　　　　　
　（立入調査）
第２１条　知事は、第３条、第４条、第４条の３、第５条、第６条、第７条、第８条、第１０条、第１１条、第１４条、第１６条又は第１７条の規定を実施するため必要があるときは、関係公務員に、営業時間中興行場その他の営業所内に立入調査させ、又は関係者から資料の提出を求めさせ、若しくは関係者に対して質問させることができる。
２　前項の規定による立入調査は、必要の最小限度において行うべきであって、関係者の正常な業務を妨げることがあってはならない。
３　関係公務員は、第１項の規定による立入調査を行う場合には、その身分を示す証票を携帯し、関係者に提示しなければならない。
注　意
１　この証票は、他人に貸与又は譲渡してはならない。
２　この証票を適法に所持できなくなったときは、速やかに返還しなければならない。