様式第1号(第15条関係)
健康診断書
氏名	　	生年月日	年　月　日	健診年月日	年　月　日	
		性別	男・女	年齢	　	
業務歴	　	血圧(mmHg)	　	
		貧血検査	血色素量(g／dl)	　	
			赤血球数(万／mm3)	　	
既往症	　	肝機能検査	GOT(IU／l)	　	
			GPT(IU／l)	　	
			γ－GTP(IU／l)	　	
自覚症状	　	血中脂質検査	LDLコレステロール
(mg／dl)	　	
			HDLコレステロール
(mg／dl)	　	
			トリグリセライド
(mg／dl)	　	
他覚症状	　	血糖検査	空腹時・食後　時間
(mg／dl)	　	
		尿検査	糖	　	
			蛋白	　	
身長(cm)	　	心電図検査	　	
体重(kg)	　			
腹囲(cm)	　			
視力	右	(　　　　　)			
	左	(　　　　　)	その他の検査	　	
聴力	右　1000Hz
　　4000Hz	1　所見なし　2　所見あり
1　所見なし　2　所見あり	医師の指示及び就業上の注意事項	　	
	左　1000Hz
　　4000Hz	1　所見なし　2　所見あり
1　所見なし　2　所見あり			
胸部エックス線検査	　　　直接　　　間接
撮影　　　年　　月　　日	医療機関名

担当医師名
印　　	
フィルム番号	　No.		
備考