様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日

警告書

（職・氏名）	
（事実内容）
１　あなたは、下記のとおり、（□勤務実績不良　□適格性欠如）の状態であると認められますので、その改善を求めます。
２　今後、これらの状態が改善されない場合は、地方公務員法第２８条第１項（□第１号　□第３号）に基づいて分限処分が行われる可能性があります。	
（勤務実績不良又は適格性欠如の状態であると認めることができる事実内容）	
年　　月　　日

（任命権者）　　　　　　　　　㊞