様式第4号(第6条、第10条関係)
年度　認可化移行総合支援事業(運営費支援)(施設別個表)
1　対象施設の概要
　(1)施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(2)施設の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(3)施設の設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(4)施設の管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(5)利用定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：人)
　	0歳児	1歳児	2歳児	3歳児	4歳児	5歳児	合計	
	　	　	　	　	　	　	0人	
　(5)―2　定員増の場合　　　　旧定員(　　　　　)人　　　増加後定員(　　　　　)人
　(6)実施要件充足状況(⑥・⑦・⑧については、A型の申請のみ記入。)
　　①施設の利用定員が、20人以上である。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　②施設の設備は、設備運営基準第32条を満たしている。　　　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　③施設の設備は、5年以内に設備運営基準第32条を満たす見込みがある。　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　(②で「否」を選択した場合のみ。)
　　④職員の配置は、設備運営基準第33条を満たしている。　　　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　⑤保育士又は看護師の配置が、設備運営基準第33条第2項に規定する保育士数の6割以上である。
　　(④で「否」を選択した場合のみ。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　⑥保育士又は看護師の配置が、設備運営基準第33条第2項に規定する保育士数の1／3以上である。
　　(④及び⑤で「否」を選択した場合のみ。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　⑦認可外保育施設指導監督基準を満たして(改善して)いる。　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
　　⑧認可保育所又は認定こども園への移行に向けて、施設設備面での課題解決や保育士人材確保を図ることを等を踏まえた認可化移行計画を策定している。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　適　　・　　否　　)
2　実施(見込)状況
　(1)補助基準額
　　①対象児童1人当たり補助基準額(月額)
(単位：円)　　　　　　　　　　　
区分	乳児	1歳児	2歳児	3歳児	4歳児	5歳児	
ア　33条を満たす施設	　	　	　	　	　	　	
イ　基準保育士数の6割以上配置	　	　	　	　	　	　	
ウ　基準保育士数の1／3以上配置	　	　	　	　	　	　	
　　②補助対象児童数(人)・補助基準額(円)
　	乳児	1歳児	2歳児	3歳児	4歳児	5歳児	補助基準額
(各月対象児童数ベース)	
4月	　	　	　	　	　	　	円	
5月	　	　	　	　	　	　	円	
6月	　	　	　	　	　	　	円	
7月	　	　	　	　	　	　	円	
8月	　	　	　	　	　	　	円	
9月	　	　	　	　	　	　	円	
10月	　	　	　	　	　	　	円	
11月	　	　	　	　	　	　	円	
12月	　	　	　	　	　	　	円	
1月	　	　	　	　	　	　	円	
2月	　	　	　	　	　	　	円	
3月	　	　	　	　	　	　	円	
合計	人	人	人	人	人	人	人	
	円	円	円	円	円	円	円	
※対象児童数は、事業実施期間における各月初日の対象児童数(但し、各月途中退所児童を除く)を入力すること。
※ア～ウの区分の補助基準額で計算すること。
　　③対象児童数(人)・補助基準額(円)(各月途中入所児童の場合)
該当月	年齢	1人当たり補助基準額
(月額)　A	途中入所日からの開所日
(25日を超える場合は25日)B	　途中入所の場合の補助基準額
A＊B／25	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
合計　　　　	円	

　　④対象児童数(人)・補助基準額(円)(各月途中退所児童の場合)
該当月	年齢	1人当たり補助基準額
(月額)
A	途中退所日の前日までの開所日
(25日を超える場合は25日)B	　途中退所の場合の補助基準額
A＊B／25	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	円	
合計　　　　	円	

　⑤開設準備費加算　定員1人当り(新設・定員増の場合)　　　　円×	　	人＝	　	円	

補助基準額合計(②＋③＋④＋⑤)＝	円	

　(2)支出(予定)額等
　①市町が当該施設に本事業で補助する(予定)金額　＝	円	

　②当該施設の補助対象児童数(延べ人数)　＝	人	

　③当該施設の補助対象外児童数(延べ人数)　　＝	人	
　　※②及び③については、各月初日の月極入所児童数ベース。