様式第２号（第５条関係）

通園証明書

　　年　　月　　日

（給付決定保護者氏名）様

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設長氏名　　　　　　　　　　　　印

下記児童は、当施設に通園（通所）していることを証明します

記

	児童氏名	生年月日	在園期間	
１			　　年　　月　　日
　～　　年　　月　　日	
２				
３				
４