様式第１号（第５条関係）

フッ化物洗口事業収支予算書

（１）支出予定額
区分	積算内訳	支出予定額	合計（ａ）	
薬剤費	薬剤
	円	円	
消耗品費	
	円		

（２）申請額
　　　　　　　　　　円	

　（ａ）　　　　　　　　円　×　１０／１０　＝　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１０円未満切り捨て）