様式第２号（第７条関係）

フッ化物洗口事業実績補助額計算書

（１）実支出額
区分	積算内訳	実支出額	合計（ａ）	
薬剤費	薬剤
	円	円	
消耗品費	
	円		
収入額（ｂ）
（保護者負担額等）	円	
①（ａ）－（ｂ）	円	

（２）補助基準額
	期間率	基準額	
年長児	（　　）ヶ月／１２	７７２円×（　　　）人×期間率＝（　　　　　）円	
年中児	（　　）ヶ月／１２	７７２円×（　　　）人×期間率＝（　　　　　）円	
②（合計）　　　　　　　円	

　　　　　　　　　円	
（３）補助金額
　（　　　　　　　）円（※①と②の少ない方の額）×１０／１０＝　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
（１０円未満切り捨て）