様式第12号（第6条関係）

居　住　確　約　書

　　年　　月　　日

　長与町長　様

　申　請　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　申請者現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　補助対象住宅住所　長崎県西彼杵郡長与町　　　　　　　　　　　　　　　　　

　わたしは、長与町住宅性能向上リフォーム支援事業補助金の交付申請時点においては、上記住所に居住しておりますが、リフォーム完了後の実績報告書提出時には補助対象住宅へ居住することを確約いたします。
　なお、実績報告書提出時点においても補助対象住宅へ居住していない時は、補助金の交付がなされなくても異議ありません。