様式第６号（第３条関係）

通　　級　　証　　明　　書

児童生徒氏名		
保護者氏名		
学校名	学校	

長与町長　様

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７７条に基づく、長与町地域生活支援事業実施規則に定められた長与町日中一時支援事業を利用するにあたって、上記児童生徒が特別の教育課程（通級指導教室）を受けていることを証明します。
年　　月　　日
学校
校長　　　　　　　　　　　　　印