様式第２号

審査請求却下通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　審査請求人
　　住所
　　氏名　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

　審査請求人が　　　年　　月　　日付けで提起した審査請求について、次のとおり裁決します。

１　主文

２　不服の要旨

３　裁決の理由

４　よって、本件審査請求は行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第４５条第１項の規定に基づき、主文のとおり裁決する。