様式第７号（第１４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   決　定
病児保育事業利用者負担金支給　   　　　通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　却　下

年   月　　日

　　様

　　　　長与町長         印

年　　　月　　　日付けで申請がありました病児保育事業利用者負担金の助成について、次のとおり　決定　・　却下　しましたので通知します。

１　決　定
利用児童氏名		男	　　年　　月　　日生
（　　　歳　　ケ月）	
利用施設名		
助成決定額	　　　　　　　　　　　円	
備考		
※決定された助成額については、病児保育事業利用者負担金支給申請書に指定された口座へ振り込みます。

２　却　下
却下理由	

　　不明な点がある場合には、次までご連絡ください。
担当部課名　　　　　部　　　課　　　係（担当者名　　　　）
電話番号　　（　　　）　　　－　　　　（内線　　　　）