様式第3号(第3条関係)
　　　　　　　★保護者の方は太枠内のみ記入し、通園先の幼稚園へ提出して下さい。
　　年度多子世帯保育料軽減事業費世帯状況調書
　	満3歳児	3歳児	4歳児	5歳児	
ふりがな	　	男・女	生年月日	年　月　日	幼稚園名	
園児氏名	　					
			年齢
(4月1日現在)	(満　　　　歳)	組名	
10月1日現在で園児の属する同一世帯の状況
※幼児と同一世帯に属して生計も同一の世帯構成者を記入して下さい。ただし主たる生計維持者が父母以外の場合はその方も記入すると共に証明書の提出が必要です。
※園児本人と園児の兄弟名は必ず記入して下さい。※単身赴任している父母名も記入して下さい。	
続柄	世帯員の氏名	該当する方は○する	生年月日	年齢
(10月1日現在)	町民税課税額(住宅控除適用前)	
					均等割額	所得割額	
本人	　	幼稚園児・保育所児・小1・2・3
4・5・6	明・大
昭・平	・　　・	歳	円	円	
　	　	幼稚園児・保育所児・小1・2・3
4・5・6	明・大
昭・平	・　　・	歳	円	円	
　	　	幼稚園児・保育所児・小1・2・3
4・5・6	明・大
昭・平	・　　・	歳	円	円	
　	　	幼稚園児・保育所児・小1・2・3
4・5・6	明・大
昭・平	・　　・	歳	円	円	
　	　	幼稚園児・保育所児・小1・2・3
4・5・6	明・大
昭・平	・　　・	歳	円	円	
　	　	幼稚園児・保育所児・小1・2・3
4・5・6	明・大
昭・平	・　　・	歳	円	円	
　　年度長与町転出入者のみ記入して下さい→	・転出日・・・　年　月　日　・転入日・・・　年　月　日	
　(宛先)
　　　　　　長与町長　　　　様
年度長与町私立幼稚園多子世帯保育料軽減事業費補助金を申請します。	
多子世帯保育料軽減事業費補助金申請のため必要があるときは、所得状況について地方税法の規定に基づく課税台帳等を確認されることに同意します。	住所　　　　　長与町　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
	申請者
(保護者)	印　　　　	

　　町民税課税額(住宅控除適用前)については、上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　月　　日
長与町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　園長　　　　　　　　　　　　　　　印　　	1．本年度中の途中入退園があったとき
　　　　入園年月日　　　　年　　　月　　　日
　　　　前幼稚園名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　退園年月日　　　　年　　　月　　　日	

※課税額が非該当や辞退で申請しない時
　1または2に○し、記名押印して下さい。
　1．非該当で申請しない
　2．辞退で申請しない
　園児名　　　　　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　　　　　印	　	教育委員会決定欄	
		　	区分	世帯合計所得割額	　	
			生活保護世帯	―		
			非課税世帯	―		
			所得割　0円	0円		
			所得割48,600円未満	円		
		　	
		　	幼稚園就園奨励費判定・金額	　	　	　	
		　	
		　	対象経費(保育料－就園奨励費補助金)	限度額	　	
			円	円