様式第32号(第18条関係)
補装具費(購入・修理)支給申請書
申請日　　　　年　　月　　日
　(あて先)　長与町長　　　　様
(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　長与町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　
電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり補装具費の支給申請(購入・修理)をいたします。
　補装具費の支給申請(購入・修理)の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
対象者	住所	長与町	
	フリガナ
氏名	
個人番号：	
	生年月日	　年　月　日	性別	　	電話	　	
身体障害者手帳
障害名	手帳番号	第　　　　号	交付年月日	　　年　　月　　日	
	障害種別	　	障害等級	　	
	　	
購入・修理を受ける補装具名	　	
判定予定日	　	
希望する補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	FAX	　	
該当する所得区分	生活保護・(低所得1・低所得2)・一般・一定所得以上	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。