様式第11号（第10条関係）
受給者証再交付申請書
長与町長　　　　様

　年　　月　　日　
受給者証の再交付について申請します。

受給者証の種類	1　通所受給者証
2　肢体不自由児通所医療受
給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日　	
給付決定保護者
氏名	
個人番号：			
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
給付決定に係る児童氏名	　
個人番号：	生年月日	年　　月　　日	

申請書提出者	□給付決定保護者　　□給付決定保護者以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	給付決定
保護者との
関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	1　汚損　　　2　紛失　　　3　　その他
具体的な状況	

※	従前使用していた受給者証を添付すること（紛失を除く。）。