様式第12号（第11条関係）
特例障害児通所給付費支給申請書
【　　　　年　　月分】

　　年　　月　　日　
長与町長　　　　様

次のとおり特例障害児通所給付費の支給を申請します。
申請者	フリガナ		受給者証番号	
	氏名	
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日		
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日　	
申請に係る
児童氏名	
個人番号：	続柄	　	
特例障害児通所給付費　請求額	円　　	
注　該当月分の領収証書及び障害児通所支援提供証明書を添付してください。

上記の特例障害児通所給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替払依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
(　　　)	預金種目	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	
	金融機関コード	店舗コード	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号