様式第５号の３（第４条関係）

予　定　基　本　価　格　調　書

　工事番号

             第　　　　　　　号

　工事名

	

　工事場所

　西彼杵郡長与町　　　　　　　地内

予定基本価格
　	

                                      　     円
 （入札書比較価格　　　　　　　　              円 ）	

最低制限基本価格

  　　   　　　　　　　　　　　　　 　   　 円 　　 （入札書比較価格                                  円 )

   上記のとおり定める。

                     　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　 職　氏　名