様式第1号(第5条関係)
農地改良に関する届出
1．土地の表示
所在地・地番	地目	面積
(m2)	土地所有名義人
住所・氏名	耕作者
住所・氏名	
	公簿	現況				
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※現況は所在地での目視確認又は写真により判断すること。　
2．実施期間及び施行計画
　　　　　　年　　月　　日より　　　　年　　月　　日までの間を工事期間とする。

3．農地改良の目的
　(ア)　目的(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　作付計画　　水稲　　麦　　豆類　　野菜　　果樹(種類：　　　　　　)
　　　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当する農作物には○を付ける。

　(イ)　第3条第9号に該当する工事
　　　　目的(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

4．確約事項　長与町農業委員会農地改良に関する取扱要領を遵守すること。
　上記農地の改良を行いたいので、長与町農業委員会農地改良に関する取扱要領に従い、隣地所有者、耕作者の同意及び地区農業委員の認証を得ましたので届出します。

　　　　年　　月　　日
　長与町農業委員会
　会長　　　　　　　様
届出人　住所　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　：　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　
　電話又は携帯：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隣地土地所有者及び耕作者の同意

　この度、　　　　　　　　氏が農地改良行為を施行するにあたり、隣接農地所有者並びに耕作者として支障がないので同意する。
土地の所在	住所	氏名	印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

【認証欄】
　　　　協議機関
　　　　　　　　　機関名及び担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　地区農業委員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　※地区担当農業委員は、原則として農地の所在地を担当する委員とする。