様式第2号(第5条関係)

工事計画書

　1．農地改良工事に伴う土・材料等の搬入方法又は投棄先(具体的に記入すること)
　　　(盛り土・掘削を行う場合は、土の搬入元又は残土の投棄場所)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2．土の質　　　　　　　　　　　　　　　　　　3．土の量　　　　　　　　　　　　　
　4．計画(幅・延長含む)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　cm盛土・cm掘削する。　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※工事設計書等を添付すること。
　5．第3条第9号に該当する届出(『工事名』を具体的に記入すること)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※工事設計書等を添付すること。
　6．確約事項
　　長与町農業委員会農地改良に関する取扱要領を遵守すること。

　　工事請負人
　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名：(会社名及び代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	印	

　本件農地改良工事に伴い、損害、被害が生じた場合は(工事車両の出入りを含む)、責任を持って復旧補償することを確約いたします。

　　責任者
　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名：(会社名及び代表者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	印