様式第4号(第10条関係)
農地改良工事完了報告書
1．土地の表示
所在地・地番	地目	面積
(m2)	土地所有名義人
住所・氏名	耕作者
住所・氏名	
	公簿	現況				
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

2．施行状況
　(1)　　　　年　　月　　日により施行　　　　　年　　月　　日　工事完了した。
　(イ)　工事計画書のとおり、上記農地を幅　　　　cm、延長　　　　cm、盛土　　　　cm、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　又は　　　　cm掘削した。
　(ロ)　第3条第9号に該当する工事
　　　工事計画書のとおり、上記農地の(　　　　　　　　)を幅　　　　cm、高さ　　　　cm、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　延長　　　　cmした。

　上記のとおり、農地の改良工事を完了し地区担当農業委員の現地確認を受けたので報告します。

3．工事施工期間による損害、被害等の有無の状態　　　　　　有　・　無　　　(○で囲む)

　○復旧、補償の経過及び完了年月日(有の場合記入すること)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日

　長与町農業委員会
　会長　　　　　　　　様

届出人
　　住所：　　　　　　　　　　　
　　氏名：　　　　　　　　　　　印
　　電話：　　　　　　　　　　　	工事請負人
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　印
　　電話：　　　　　　　　　　　　　　　	

【認証欄】
　　　　協議機関　　　機関名及び担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　地区担当農業委員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印