様式第３号（第８条関係）

委　　任　　状

委任される人

住　所
（連絡先）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

私は、上記の者を、長与町店舗リフォーム助成補助金に係る申請等の手続の代理人と定めます。

　　年　　月　　日

委任する人（申請者）

住　所
（連絡先）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞