様式第３号（第７条関係）

補助対象リフォーム工事費内訳書

補助対象工事費	補助対象工事費の内訳	
	□間取りの変更等	金額	
		□間取りの変更　□部屋等の増築　□玄関の増設
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	見積額①	
			円	
	□設備の改修・増設	金額	
		□改修（キッチン・浴室・トイレ・洗面所・その他(　　　　) ）
□増設（キッチン・浴室・トイレ・洗面所・その他(　　　　) ）	見積額②	
			円	
	□バリアフリーリフォーム	金額	
		□通路等の拡幅　□階段の勾配緩和　□手すりの設置
□段差の解消　□出入口の戸の改良
□滑りにくい床面への取替え	見積額③	
			円	
	□断熱改修	金額	
		□屋根(天井)・外壁・床の断熱改修
□窓の断熱改修	見積額④	
			円	
	□浄化槽の設置・入替え	金額	
		□浄化槽の設置（　　　人槽）
□浄化槽の入れ替え（　　　人槽から　　人槽）	見積額⑤	
			円	
	補助対象工事費　合計（ ＝①＋②＋③＋④＋⑤）	円	
補助対象外工事費	内容

	見積額⑥	
		円	
総事業費（ ＝①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥）	円	
※他の補助事業を併用する場合は、補助対象となる工事部分の重複は出来ません。