様式第12号（第12条関係）

　　年度長与町３世代同居・近居促進事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で額の確定の通知があった　　　　年度長与町３世代同居・近居促進事業補助金を上記のとおり交付されるよう、長与町３世代同居・近居促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、請求します。

　　　　　　年　　月　　日

長与町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

振込先
銀行・金庫	本店・支店	
□普通　□当座	口座番号	名義人（フリガナ）