様式第1号
　	課長	参事	課長補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	　	
長与町長　様
長与町健康教育(一般介護予防事業)利用申込書
　	申込日	年　　　月　　　日	
日時	　　　　　年　　　　月　　　　日(　　)　　　　　時　　　　　～　　　　　時	
団体名	　	場所	　	
責任者	TEL　　　―　　　	人数	　	
内容	希望する番号および(　)に○をつけ、　　に具体的な内容をご記入ください。※1項目1時間程度
1．介護予防について
2．レクリエーション、軽スポーツ、介護予防体操
3．高齢期の栄養・食事について
4．お口の健康について　※歯科医師の講話は午後1時～2時の間で対応可
　　(　)歯科医師の講話、(　)歯科衛生士の講話、実技指導
5．薬の効用・注意点について
6．権利擁護、成年後見制度について
7．その他	
実施報告(町記入欄)	
　	課長	参事	課長補佐	係長	係員