様式第3号（第10条関係）
貸出公用車使用報告書

　年　月　日　

長与町長　　様

長与町保環連活動に係る公用車の貸出しに関する要綱第１０条第３項の規定により、次のとおり報告します。
使用団体名	
	
使用日時	年　　 月　　 日　午前・午後　　 時　　 分から
年　　 月　　 日　午前・午後　　 時　　 分まで	
使用車種	軽トラック　・　軽バン　・　その他（　　　　　　　　　　　　）	
活動内容		
使用場所		
運 転 者	住所		
	氏名		
走行距離	使用前の走行距離　　　　　　　　　　　㎞
使用後の走行距離　　　　　　　　　　　㎞
貸出中の走行距離　　　　　　　　　　　㎞	
事故の有無	　　有　　　・　　　無	
毀損の有無	　　有　　　・　　　無	
備考