様式第３号（第６条関係）

長与町着ぐるみ使用状況報告書

年　　月　　日　

長与町長　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　                        電話番号

　着ぐるみの使用状況について、下記のとおり報告します。

記
	
使用目的
（行事名）		
行事実施日		
着ぐるみ使用時間		
使用場所		
行事の様子
（活動報告に使用させていただく場合があります。）		
その他		
※報告書の提出と併せて、使用状況写真（画像データ可）の提出をお願いします。