様式第4号（第７条関係）

長与町着ぐるみ汚損・毀損届出書

年　　月　　日　　

　長与町長　様

申請者　住　　所　　 　　　　 　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　                          電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで使用許可を受けました着ぐるみについて、下記のとおり汚損・毀損したことを届出いたします。

記

許可番号	　　第　　　　　　号	
使用目的
（行事名）		
着ぐるみ名		
汚損・毀損
の　状　況	汚損・毀損・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	（状況説明）