様式第6号(第10条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証再交付申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)

フリガナ	　	確認番号	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号	

再交付申請の理由	1　紛失・消失　　　　2　破損・汚損
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	

　長与町長　　　　様

　上記のとおり社会福祉法人等利用者負担軽減確認証の再交付を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　申請者　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　電話番号	

町記入欄
交付年月日	適用年月日	有効期限	
年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
※　この申請書の提出に当たっては、被保険者証を提示又は被保険者証の写しを添付すること。
　　破損・汚損の場合は、旧確認証を添付すること。