様式第4号(第4条関係)
受領委任払用介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　												
		　	
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	性別	
													大・昭　　　年　　月　　日	男・女	
　改修する住宅の住所	電話番号　　　　(　　　　)　　　　	
住宅の所有者	所有者氏名：　　　　　　　　　　　　　本人との関係(　　　　　)	
事業者名	　	改修金額	円	
		着工予定日	年　　　月　　　日	
改修の内容等	　	
　　　　申請日：　　　　　　年　　　月　　　日
　長与町長　様
　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　また、上記申請に基づく給付費の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。	
　　　申請者
　　(委任者)	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　電話番号(　　　　　)　　　　―	
　　上記申請者に係る住宅改修費の受領について同意いたします。
　　なお、給付費は登録した下記振込先口座に振り込んでください。	
　　　事業者
　　(受任者)	所在地
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　)　　　　―
代表者名　　　　　　　　　　　　　印　　　　担当者	
振込先口座
フリガナ	　	口座番号(右詰)	
口座名義人	　	　	　	　	　	　	　	　	
金融コード	　	　	　	　	支店コード	　	　	　	口座種類	　1　普通　　2　当座
　3　その他(　　　　　)	
金融機関名	銀行
農協・金庫
信用組合	支店名	店	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町記入欄
　	債権者番号