様式第3号(第4条関係)

長与町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付可否決定通知書

　第　　　　号
　　年　月　日

　　　　様
長与町長　　　　　　　印　

　　年　月　日付けで申請がありました日常生活用具の給付につきましては、下記のとおり決定(却下)するので通知します。

記
1　決定
給付番号	第　　　　　　　　　号	給付年月日	　年　　月　　日	
受給(対象)者氏名		疾病名	　	
給付する用具名(含む型式規模等)	　	
納入業者名及び住所	業者名

住　所

価格	　　　円	扶養義務者負担額	　　　　　円	給付金額(公費)	　　　　　円	
注意事項	1　用具は、対象者の扶養義務者がその能力に応じて、費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものであるため、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。

2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供したりすることは、固く禁じられています。

3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還していただきます。	

2　却下
却下理由