様式第１号（第７条関係）

 　　年　　月　　日

　　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）※住宅の所有者又は取得予定者等
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		㊞	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
□ 下記の者を代理人と定め、以下の手続きを委任します

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理申請者）※申請を代理する場合に記載
勤務先名		
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		
電話番号	　　　　　－　　　　　－	

長与町３世代同居・近居促進事業補助金交付申請書

　長与町３世代同居・近居促進事業補助金の交付を受けたいので、長与町３世代同居・近居促進事業補助金実施要綱第７条第１項の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。

１．申請区分（該当するものにチェックを入れて下さい。）
□ 新たに３世代で同居するための
　　□住宅の取得（□新築住宅　□中古住宅）、□新築工事、□改修工事
□ 新たに３世代で近居するための
　　□住宅の取得（□新築住宅　□中古住宅）、□新築工事、□改修工事
　
２．申請額（様式第２号から転記して下さい。）
補助対象経費
（様式第２号の(Ⅰ)＋(Ⅱ)）	円	補助申請額
（様式第２号の(Ⅲ)）	円	

	（裏面に続く）

３．申請者の世帯について
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　）
	世帯主	大・昭・平
年　月　日	（　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	（　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	（　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　－　　　　）	

４．申請者の世帯と同居又は近居する世帯について
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　）
	世帯主	大・昭・平
年　月　日	（　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	（　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	（　　　　　　）
		大・昭・平
年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　－　　　　）	
申請者の世帯との関係		

５．補助対象住宅の概要　※工事又は取得予定の住宅について記入して下さい。
所在地	長崎県西彼杵郡長与町	
種類	□専用住宅　　□併用住宅（用途：　　　　　　　　　）　□共同住宅等	
建設時期	昭和・平成　　　年　　　月	
階数	□平家建て　　□２階建て　　□３階建て　　□（　　）階建て	

添付書類（本申請書に下記の書類を添付して下さい。）	
	住宅を新築する者	住宅を改修する者	住宅を取得する者	
共通	□３世代で同居又は近居しようとする者全員の住民票
□３世代の関係が確認できる戸籍謄本
□子育て世帯が出産予定である場合は、母子健康手帳の写し
□３世代で同居又は近居しようとする者全員の町税を滞納していないことが確認できる書類（完納証明書等）
□事業計画書兼補助金算定書（様式第２号）	
個別	□近居の要件が確認できるもの
□各階平面図
□工事見積書の写し
□事業前アンケート
□その他町長が必要と認める書類	□建物の登記事項証明書等
□近居の要件が確認できるもの
□補助対象リフォーム工事費内訳書（様式第３号）
□現況写真（全景写真及び補助対象工事箇所の着工前写真）
□平面図（改修工事前後）
□工事見積書の写し
□事業前アンケート
□その他町長が必要と認める書類	□建物の登記事項証明書等
□近居の要件が確認できるもの
□現況写真（補助対象住宅の全景写真）
□住宅の取得に係る経費が分かるもの
□事業前アンケート
□その他町長が必要と認める書類