様式第2号（第4条関係）

調　査　書

申請年月日	年　月　日	申請者氏名	　	対象者との続柄	　	
対象者	氏　名	　	男・女	生年月日	　　年　月　日　歳	
	住　所	　	
	疾病名	　	
世帯員の状況	氏　名	対象者との続柄	課税状況	備考	
			当該年度分市町村民税	前年度所得税		
			均等割	所得割			
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
世帯
区分	1　被保護世帯、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付世帯又は市町村民税非課税世帯
2　市町村民税均等割課税世帯
3　市町村民税所得割課税世帯
4　所得税課税世帯	
住まいの状況	1　自宅	2　貸主(貸主の承諾)	
給付後の生活の状況	日常生活動作の状況
(入浴・排便・移動等について該当する状況に○)
1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても変わらない(一部介助・全介助)
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	その他の状況

1　在宅生活が可能になる
2　その他(　　　　　 )	
給付の必要の有無	1　有
2　無	給付する(しない)理由	　	
給付する用具名
(含む型式規模等)	　	予定
価格	円	扶養義務者が
支払うべき額	円	公　費
負　担
予定額	円	
その他特記事項	　	
年　　月　　日	調査員	職名
氏名