様式第2号(第3条関係)

養育医療意見書	
ふりがな	　	男・女	生年月日	　	年　　月　　日	
氏名	　					
在胎週数	(単胎／双胎(　胎))	出生時の体重	グラム	
症状の概要	1　一般状態	(1)　運動不安・けいれん
(2)　運動が異常に少ない
(3)　体温が摂氏34度以下	
	2　呼吸器循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰り返す
(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
(4)　呼吸数が毎分30以下
(5)　出血傾向が強い	
	3　消化器	(1)　生後24時間以上排便がない
(2)　生後48時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物がある
(4)　血性便がある	
	4　黄疸	(1)　生後数時間以内に発生
(2)　異常に強い	
	その他の所見
(合併症の有無等)	　	
診療予定期間	　　　　　　　年　　月　　日　　　から　　　　年　　月　　日　　まで	
現在受けている医療	保育器の使用　　人工換気療法　　酸素吸入　　経管栄養　　持続静脈内注射
その他の医療	
症状の経過	　	
　上記のとおり診断する。
　　　年　　　月　　　日
医療機関の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印