様式第11号の2（第11条関係）

長与町未熟児医療保険者負担金の納付に関する申出書

年　　　月　　　日　

長　与　町　長　様

　私は、長与町長に対して、下記の者が受けた未熟児養育医療に係る保護者負担金について、長与町福祉医療費の支給に関する条例（昭和４９年条例第３０号）第４条第１項第２号に規定する乳幼児に係る医療費の給付を、当該保護者負担金の一部として割り当てる旨及びその権限の委任を申し出ます。

乳幼児氏名	（　　　　　年　　　月　　　日生まれ）	

委任者
（保護者）	住　所	長与町　　　　　　　郷	
	氏　名		

加入保険者名	被保険者証	
	記　号	番　号	
			
勤務先（事業所）	
名称	連絡先	
	―　　　　　　―