様式第14号（第15条関係）
同　　意　　書

　未熟児養育医療対象者とその同一の世帯に属する者は、母子保健法第２０条に基づく養育医療の給付を受けるに当たり、下記項目に同意します。

記

１　所得区分の認定のために、保護者、生計中心者等の収入、所得、課税及び控除の状況について、長与町長が課税台帳を確認すること。

２　行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づき、個人番号を利用すること。

３　未熟児養育医療により指定した医療機関宛てに、給付認定内容及び支援経過について通知すること。
以上

年　　　　月　　　　日　
長　与　町　長　様
対象者	
氏　名		生年月日		
住　所	西彼杵郡 長与町　　　　　　　郷	
保護者　※保護者が生計維持していない場合は、生計維持者を含む。	（対象者との関係）	
氏　名		（　　　　　　　）	
住　所		
氏　名		（　　　　　　　）	
住　所		
氏　名		（　　　　　　　）	
住　所