様式第10号(第8条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　　　

養育医療看護料・移送費支給決定通知書

　さきに申請があった標記について、下記のとおり承認します。

記

受給者番号	受給者氏名	申請額	支給基準により算定した額	支出決定額