様式第12号(第14条関係)
養育医療券交付台帳
受給者番号	―　　　　―	　	
本人氏名(漢字)	本人氏名(カタカナ)	出生体重(g)	性別	生年月日	保護者住所	
　	　	　	　	　	　	

保護者氏名(漢字)	保護者氏名(カタカナ)	続柄	保護者住所	保護者電話番号	所得税額	所得階層	基準月額	
　	　	　	　	　	　	　	　	

保険種別	保険者証の記号番号	保険者名	保険者番号	
　	　	　	　	

症状の概要	1一般状態	2体温	3呼吸器・循環器	4消化器	5黄疸	
	運動不安痙攣	運動異常	摂氏34℃以下	　強度のチアノーゼ持続	チアノーゼ発作を繰り返す	呼吸数が毎分50以上で増加傾向	呼吸数が毎分30以下	出血傾向が強い	　24時間以上排便がない	　48時間以上嘔吐が持続	　血性嘔吐がある	血性便がある	　生後数時間以内に発生	　異常に強い	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他の所見
(合併症の有無等)	　	

医療機関名	認定期間(有効期間)	認定年月日(変更1)	認定年月日(変更2)	認定年月日(変更3)	認定年月日(変更4)	
　	　	　	　	　	　	
(医療費)
診療年月日	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	合計	
入院日数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定点数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
公費負担額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
保護者負担額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付確認