様式第13号(第14条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　養育医療給付台帳
　受給者番号	受付日	氏名	医療機関名	認定期間	申請者名(続柄)	電話番号	保護者負担基準月額	医療券発送日	　退院年月日	備考
(電話訪問・
家庭訪問など)	
		生年月日	性別	出生体重	変更期間(1)	住所					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～	　					
　	　	　	　	～	　	　	円	　	　	　	
		　	　	グラム	～