様式第３号（第４条関係）

長与町長　様

「救急医療情報キット」配付の申請について

　　私は、以下の理由により、長与町が作成する「救急医療情報キット」の配付を申請します。

　
＜該当する項目の四角“□”にチェック（✓）してください。＞

　　□　身体障害者等の手帳を所持しています。
　　　
　　□　７０歳以上の高齢者のみの世帯に属しています。
　　　
　 □　避難行動要支援者名簿掲載者です。

　  □　その他（必要とする理由）
　　　

平成　　　年　　　月　　　日

　
　氏　　名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　住　　所　：　長与町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　：　　　　　　（　　　　　）　　　　　　

　代理の方の氏名　：　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　）