様式第1号(第2条関係)
記入年月日：　　　　　　年　　　月　　　日
救急医療情報シート	
　私は、緊急時において、以下の情報を救急隊(消防隊)、医療機関、行政機関、担当地区の民生委員その他の関係者が使用することに同意します。
	氏名	性別	血液型	
	　	男・女	型	
生年月日	電話番号	
明・大・昭・平	年	月	日	―　　　　　　―	
住所	長与町	

　	＜かかりつけ医療機関　①＞	＜かかりつけ医療機関　②＞	
名称	　	　	
診療科	　	　	
担当医	　	　	
所在地	　	　	
電話番号	　	　	

持病	服薬内容	
①	　	
②	　	
③	　	

身体の状況など、特に伝えたいこと	　	

指定居宅介護支援事業者の名称	電話番号	所在地	
　	　	　	

緊急連絡先(氏名)	続柄	電話番号	住所	
①	　	　	　	
②	　	　	　	
③