様式第5号(第12条関係)

指名理由書

　(1)	工事等名	：	　	
　(2)	入札日	：	　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
　(3)	工種	：	　	
　(4)	対象工事等の条件	：		

選定項目	内容	選定業者数	
指名業者の格付区分	　	社	
当該工事に対する地理的条件	　		
評価事項	①欠格要件の確認
②完成工事等高
③地域特性
④手持ち工事状況
⑤工事等成績
⑥施工実績
⑦技術者数
⑧指名回数
⑨長期受注の有無
⑩その他考慮すべき事項