様式第1号の2(第2条関係)
(特例介護給付費　特例訓練等給付費)支給申請書
【　　　年　　　月分】
　長与町長　　　　様
　　年　　月　　日
　下記のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費)の支給を申請します。	
　	フリガナ	　	受給者証番号	　	
	申請者氏名	　
個人番号：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	申請者生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	　		
	居住地	　		
	フリガナ	　	生年月日		　年　月　日	続柄		
	支給決定に係る障害児氏名	　
個人番号：				　		
	特例介護給付費　特例訓練等給付費　請求額	円		
　	
　	申請書提出者	　　□申請者本人　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
　上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費)を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	　1　普通　2　当座　3　その他	　	
				口座番号		
		金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　									
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
(注意)　この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。

　市町村記入欄	
　	領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考