様式第12号(第9条関係)
申請内容変更届出書

　長与町長　　　　様

　　年　　月　　日

　次のとおり変更がありましたので届け出ます。	
　	フリガナ		生年月日		　年　月　日	　	
	支給（給付）決定
障害者(保護者)氏名	
個人番号：					
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
	フリガナ		続柄	　		
	支給決定に係る
児童氏名	
個人番号：	生年月日		　年　月　日		
　	
　	届出書提出者	　□支給（給付）決定障害者等(本人)　　□本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	本人との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　		
　	
　	変更事項(該当に○をして下さい。)	支給（給付）決定障害者等に関すること	　１　氏名　　２　居住地　　３　連絡先	　	
		利用者である児童に関すること	　４　氏名　　５　居住地　　６　連絡先　　７　保護者との続柄		
		その他	　		
	変更内容	変更前	　		
		変更後	　		
　※変更した内容を証する書類を添付すること。