様式第16号(第11条関係)
　	介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費等利用者負担額災害等減額・免除申請書	　	

　長与町長　　　　様

　下記のとおり申請します。

申請年月日　　　　年　　月　　日	
　	受給者	受給者番号	　	生年月日	　	
		フリガナ	　
個人番号：	　　年　　月　　日		
		氏名				
		住所	〒

電話番号(　　　　　　　　　　　)		
	利用者負担額減額・免除申請理由	　		
　	
　	申請者	フリガナ	　	受給者との関係	　	　	
		氏名					
		住所	〒

電話番号