様式第42号（第25条関係）
高額障害福祉サービス等給付費支給申請書
（介護保険サービス利用者負担相当額の支給に関するもの）
　　長与町長　　様
　　 次のとおり関係書類を添えて障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第四十三条の五第六項に規定する高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。
申請年月日　　　　　年　　月　　日
フリガナ		①障害者総合支援法　②介護保険法	
申請者氏名	

個人番号：　　　		
		制度	受給者証番号・被保険者証番号	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日												
													
居住地	〒

電話番号	
サービス利用月の障害福祉相当介護保険サービス支払
額（注）		申請に係るサービス　利用月	　　　年　　　月分	65歳に達するまでの介護保険法による　保険給付の　受給有無	□無

□有	
（注）生活保護受給者等の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載（本人支払額があれば分けて記載）してください。
（注）支払額を証する領収書を添付してください。

高額障害福祉サービス費等給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口 座 振 替
依　頼　書	銀行　　　　　　　　　　　　
信用金庫　
信用組合　	　本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																	
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人		

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

配偶者記入欄	申請者と同一の世帯に属する配偶者がいる方は、下記に記入してください。	
　フリガナ		生年月日	　　　

　　　　年　　　月　　　日	
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号：			
住　　所　　　　　（申請者と異なる場合のみ記入）	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号