様式第３号（第４条関係）

（障害児通所給付費）
支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

      　　　　　　　　　     様

第　　　　　　　号
　　  　　年  月  日

                 長与町長     　　　　　　　印

　　　　年　月　日に申請のありました障害児通所給付費の支給（及び利用者負担額減額・免除等）について、児童福祉法第２１条の５の３及び第２１条の５の７の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。
記
受給者証
番　　　　号											通所給付決定
保護者氏名		
給付決定年月日		給付決定に係る
児童氏名		
負担上限月額	円	左の上限月額の
適用期間		
多子軽減対象			
給付決定内容	通所支援の種類	支給の内容及び支給量	有効期間	

				
	特記事項		
　　
肢体不自由児通所医療	公費負担者番号									公費受給者番号									
	肢体不自由児通所医療（食事療養を除く）の負担上限月額	月額　　　　　　　　　　円		
	上記の額の
適用期間		

問合せ
長与町　　　課　　電話　095-883-1111
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に長崎県知事に対して審査請求をすることができます。
2　また、この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、長与町を被告(訴訟において長与町を代表する者は長与町長となります。)として提起することができます。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでもこの決定の取消しを求める訴えを提起することができます。
(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間を経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。