様式第43号（第25条関係）

高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書

文書番号

 〒　　　-　　　　

      　　　　　　　   様

平成　　年　　月　　日
　　 

　　 

　　　　　　　　長与町長　　　　　　　　印

平成　　年　　月　　日に申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７６条の２に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
支給決定障害者
（保護者）氏名		受給者
証番号											
支給決定に係る
児童氏名			

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

(審査請求及び取消訴訟に係る教示)
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に長崎県知事に対して審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、長崎県知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
2　また、この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、長与町を被告(訴訟において長与町を代表する者は長与町長となります。)として提起することができます。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでもこの決定の取消しを求める訴えを提起することができます。
(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
3　ただし、上記の期間を経過する前に、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、原則として決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
問い合わせ先　
　　長与町役場　　　課　　住所　西彼杵郡長与町嬉里郷659-1　　電話番号　095-883-1111