様式第２号（第９条関係）

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　長与町長　　　　　　　　　　　印

長与町日用品・文房具等の施設による徴収に係る補足給付費交付決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった日用品・文房具等の施設による徴収に係る補足給付費の交付については、下記のとおり決定したので、通知します。

記

対象児童	氏　　名		
	生年月日		
	利用施設等		
対象期間	　　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	

交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実費徴収額の種類	金額	備考	
日用品・文房具費等	　　　　　　　　　　円