様式第２号（第５条、第９条、第１０条関係）
年　　月　　日
（事業者・施設名）
　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　㊞

措置委託（開始・変更・解除）通知書

老人福祉法第　　条第　　項第　　号及び長与町老人福祉法に基づくやむを得ない事由による措置要綱第　　条の規定に基づき、次のとおり決定したので通知します。

記

措   置   を
受 け る 人	氏　　 　名		
	住　 　　所		
	生 年 月 日	             　　   年　　　月　　　日（　　　歳）	
	要 介 護 度 	　　　　　　　　　　　（被保険者番号　　　　　　）	
措置区分	開始　　・　　変更　　・　　解除	
実施年月日	年　　　月　　　日	
決定内容
（変更、解除を含む）		
決定理由		
措置を受ける人の自己負担	有り　　　　　　・　　　　　　無し
（自己負担額　　　　　　円）	
その他