様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

長与町長　様

（請求者）
住　　所
事業者名
代表者名

措置費請求書

年　　月　　日付で決定のあった措置に係る費用を次のとおり請求します。

記

措   置   を
受 け る 人	氏　　 　名		
	住　 　　所		
	生 年 月 日	             　　   年　　　月　　　日（　　　歳）	
	要 介 護 度 	　　　　　　　　　　　（被保険者番号　　　　　　）	
請求金額	円	
提供したサービスの内訳と積算